人間ドックお申込みフォーム

人間ドック受診日の予約ではありません。
 受診日の予約及びオプションのお問い合わせは、受診希望の医療機関までお願いいたします。

部分は必ずご入力ください。

申込みされる方の氏名
被保険者

夫婦で申し込みの場合は両方入力

被扶養配偶者
保険証番号 5桁または6桁
受診する機関

いすゞ病院受診・契約健診機関がない地域へお住まいの方は
申込フォーム下の[受診までの流れ]をご覧ください

申込書送付先
(原則社内便にて発送します)
会社名
地区
所属部署・支店(いすゞは所属コード)
 
電話番号
メールアドレス  半角英数字
その他通信欄

[受診までの流れ]

1.このフォームより健保へ事前申込。(電話の場合 0466-42-0711)

資格確認後、「人間ドック利用申込書」を原則社内便で発送
◎いすゞ病院受診希望
健保への申込は不要です。直接いすゞ病院へお申込みください。
◎契約健診機関がない地域へお住まいの方
こちらの⇒【けんしんナビ】(日本健康文化振興会人間ドック申込サイト)よりお申込みください。
申込に関するお問い合わせ先:TEL:050-3538-6221

2.受診日を決め、健診機関へ予約
いすゞ健保加入であることを申し出てください

3.「人間ドック利用申込書」を記入、1枚目を健保に提出

4.受診当日、「人間ドック利用申込書」2枚目と保険証を持参
利用申込書がないと補助の対象となりません

5.受診後に自己負担分とオプション代を支払う

受診日の変更、キャンセルは必ず健保までご連絡をお願いします